Avant même qu’ils perdent leurs employés en raison de la pandémie, les propriétaires du CHSLD privé Herron, à Dorval, étaient régulièrement montrés du doigt pour des lacunes dans les soins fournis. Le réseau de la santé a continué malgré tout d’y diriger des personnes âgées. Samedi, Québec a demandé une enquête policière, après avoir appris que 31 personnes y étaient mortes depuis le 13 mars.

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« Je pense qu’a priori, il y a [eu] de la grosse négligence » dans cette résidence, a soutenu François Legault samedi. La situation est devenue si préoccupante dans les centres pour aînés que le premier ministre a décidé d’annuler sa journée de congé et de se présenter en conférence en presse.
« Je ne suis pas fier de voir ce qui se passe dans nos CHSLD », a-t-il laissé tomber, visiblement ébranlé.
« Je trouve que ce n’est pas acceptable, la façon dont on traite nos aînés au Québec », a déclaré François Legault, promettant de corriger le tir.
Je veux donner ma parole aux Québécois qu’on va poser les actions nécessaires pour qu’à l’avenir dans nos résidences on s’occupe bien de notre monde.
François Legault, premier ministre du Québec

« Un film d’horreur »

Selon le fil des événements présenté par François Legault, c’est le 26 mars qu’un premier résidant du CHSLD Herron a été transféré à l’Hôpital général juif de Montréal. Il a été déclaré positif à la COVID-19 puis il est mort.
Le 29 mars, les autorités du centre intégré universitaire de santé et de services sociaux (CIUSSS) local se sont rendues sur place. Elles ont constaté de « graves problèmes » et ont découvert qu’une bonne partie du personnel avait « abandonné » l’établissement. Elles ont envoyé du personnel pour prendre soin des résidants.
Des soignants et des familles interrogés par La Presse manquaient de mots pour décrire ce que le personnel du CIUSSS a découvert. Des patients affamés, déshydratés, qui reposaient dans leurs couches souillées. « Un film d’horreur », a dit un membre du personnel. Certains employés de l’endroit étaient partis parce qu’ils étaient atteints de la COVID-19, d’autres ne voulaient plus continuer à travailler dans ces conditions.
François Legault a révélé que le CHSLD privé avait « caché des informations » aux autorités, ce qui a retardé l’intervention. Il n’y a pas eu de collaboration de la part des propriétaires, a-t-il ajouté.
« On trouvait qu’on avait peu de collaboration », a confirmé la PDG du CIUSSS, Lynne McVey, au sujet des propriétaires. Le CIUSSS a dû envoyer deux mises en demeure et obtenir une ordonnance légale pour avoir accès aux dossiers médicaux des résidants et aux coordonnées de leurs proches. Les secours ont aussi contacté des pharmaciens du quartier pour obtenir des informations manquantes sur les ordonnances des résidants.
« Je tiens tout particulièrement à offrir nos sympathies à toutes les familles. Et je vous promets qu’on va communiquer avec vous pour donner de l’information », a-t-elle dit, la voix étranglée par l’émotion.
Elle a tenu à remercier les professionnels de la santé du réseau public qui ont « levé la main » pour aller rapidement aider dans l’établissement privé. « Ils ont dit : “Je voudrais aller là pour m’assurer que les résidants sont OK” », a-t-elle raconté.
Elle assure que ses équipes n’ont pas trouvé de morts lorsqu’elles sont entrées dans la résidence. Le bilan de 31 décès depuis le 13 mars inclut 5 personnes atteintes de la COVID-19. Les autres cas font l’objet d’une enquête.

Le SPVM dépêché sur place

Le ministère de la Santé et des Services sociaux et le ministère de la Sécurité publique ont demandé la tenue d’une enquête policière. C’est la direction du CIUSSS qui a téléphoné au Service de police de la Ville de Montréal au beau milieu de la nuit pour porter plainte, mais le bureau du premier ministre s’est aussi impliqué directement dans le dossier, selon nos informations.


Des policiers en uniforme montaient la garde devant l’établissement samedi. Les enquêteurs des crimes majeurs de la police de Montréal ont amorcé une enquête délicate, vu les cas de COVID-19 recensés au CHSLD. On leur a fourni des masques et des équipements de protection. Pour appuyer une éventuelle accusation de négligence criminelle, ils devront prouver que le nombre de décès ne peut s’expliquer dans des conditions normales pour un établissement du genre.
Des inspections seront faites dans les six autres résidences pour aînés détenues par le Groupe Katasa. Les dirigeants de l’entreprise n’ont jamais donné suite aux appels de La Presse.

Sous contrat avec le réseau public

Le CIUSSS de l’Ouest-de-l’Île-de-Montréal avait une entente avec la résidence Herron, où il achetait des places afin d’envoyer des personnes en attente d’hébergement dans le système public.
L’horrible situation qui vient au jour à présent démontre que le CIUSSS n’a pas rempli son rôle de surveillance et qu’il n’a démontré aucune préoccupation quant au bien-être des usagers envoyés vers ce CHSLD.
Le bureau de l’avocat Jean-Pierre Ménard, spécialiste de la défense des droits des malades
Le Groupe Katasa a pu continuer à recevoir ces patients même s’il a souvent été montré du doigt pour la piètre qualité de ses services.
Samedi, de nombreuses familles ont communiqué avec La Presse pour raconter leurs expériences malheureuses avec les propriétaires. Beaucoup ont parlé de problèmes de communication, de manque de personnel, d’erreurs dans la prise des médicaments, de nourriture de mauvaise qualité. Beaucoup ont aussi confirmé s’être déjà plaints.
« Il y avait une odeur permanente de merde sur l’étage », s’est souvenu avec colère un homme dont le père a séjourné au centre. « On a fait confiance au système, ils nous ont dit d’aller là », a-t-il raconté, en demandant de ne pas être nommé pour ne pas avoir d’ennuis à son travail.

Balancer les profits et la qualité de vie

Le CHSLD Herron a fait l’objet d’une enquête du Protecteur du citoyen en 2017 à la suite d’un signalement dénonçant des « problèmes en matière d’assistance et de soins infirmiers », un « manque de suivis médicaux », un « manque de compétence du personnel » et un « manque de continuité dans les soins vu l’insuffisance du personnel ».
L’enquête n’a pas mis au jour de lacunes majeures, mais le rapport relevait que l’équilibre entre le nombre de résidants et le nombre d’employés « rest[ait] fragile ». Le CHSLD tentait alors d’augmenter le nombre de résidants – on en comptait 103 à ce moment – et le Protecteur du citoyen prévenait que « cela pourra [it] entraîner une surcharge de travail pour le personnel ». François Legault a affirmé que la résidence comptait maintenant « à peu près 150 personnes ».
« Le Protecteur du citoyen est conscient qu’un CHSLD privé doit générer des profits. Cependant, cet objectif ne peut être atteint aux dépens de la véritable mission du CHSLD, soit de répondre et s’adapter aux besoins de personnes âgées en perte d’autonomie », peut-on lire dans le rapport. On y déplore des « difficultés de communication entre la direction du CHSLD et quelques familles » de résidants, et une procédure des plaintes non conforme.
Le CHSLD Herron a aussi reçu la visite des inspecteurs du ministère de la Santé et des Services sociaux il y a un an, en mars 2019. Leur rapport déplore l’absence de politique pour lutter contre la maltraitance, le manque d’information transmise aux résidants, un faible appui au comité des usagers et des manquements dans les plans d’intervention.
Le président de l’association Les Usagers de la santé du Québec, Pierre Blain, est lui-même intervenu dans cet établissement il y a cinq ans.
« C’était à la demande du comité des usagers et des infirmières qui nous disaient qu’il y avait des problèmes avec les soins. La direction n’a jamais voulu bouger et a mis à la porte pratiquement tout le monde du comité des usagers. Alors les autorités ne peuvent pas dire qu’elles n’étaient pas au courant de la situation là-bas ! »
Tous les membres du comité des usagers du CHSLD ont effectivement démissionné au printemps 2017.

Des coroners s’interrogeaient sur les soins

L’an dernier, deux coroners ont relevé des lacunes dans un autre établissement appartenant au Groupe Katasa, la Résidence de l’Île à Gatineau, à la suite de la mort de trois résidants.
Après la mort « probablement évitable » d’une femme de 82 ans par insuffisance respiratoire, le coroner Paul G. Dionne relevait qu’elle n’avait « pas reçu l’attention clinique nécessaire ». Il déplorait que des employés aient donné des réponses contradictoires pendant l’enquête. Il relevait « un laisser-aller concernant les soins et la qualité de vie », avec notamment des liquides sur le plancher, une forte odeur de peinture dans l’air et de la nourriture qui traînait un peu partout.
Dans le cas d’une dame de 94 ans morte des complications d’une fracture du rameau pubien, la coroner Francine Danais suggérait une enquête plus approfondie sur la qualité des soins reçus. Elle déplorait elle aussi le fait qu’on lui avait fourni des informations contradictoires pendant son enquête.
La même coroner, dans le cas du décès d’un homme de 98 ans qui présentait des plaies de lit surinfectées, avait recommandé à l’entreprise d’augmenter le nombre d’employés.
À la lumière de la situation constatée sur place, la coroner recommandait du même coup à Québec de « rehausser les critères de certification des résidences privées pour aînés, en incluant une évaluation des compétences du personnel et un contrôle de la qualité des soins infirmiers ».

« On voit ce que ça donne »

Le Québec compte 40 CHSLD privés non conventionnés comme le CHSLD Herron. « On a demandé de visiter ces résidences, donc aller s’assurer que tout est sous contrôle », a annoncé François Legault. Ces établissements « gèrent leurs propres affaires », mais l’État devra de toute évidence s’en mêler désormais, selon le premier ministre.
Le président de la FTQ, qui représente les travailleurs de la résidence Herron, était en furie samedi soir.
« Je vous l’avoue, je suis en crisse ! On l’a dit et on l’a répété : si on n’investit pas dans nos réseaux de santé, entre autres nos CHSLD, ça va péter. Et là, on voit ce que ça donne », a lancé Daniel Boyer, en entrevue avec La Presse.
« Il y a plusieurs employés qui ont démissionné, soit parce qu’ils étaient atteints de la COVID-19, soit parce qu’ils ne veulent plus travailler dans des conditions comme ça. Ça nous inquiète », dit-il.
Il souligne qu’un préposé aux bénéficiaires dans un établissement privé gagne habituellement entre 13 $ et 14 $ l’heure, contre 20 $ à 22 $ l’heure dans le système public.
– Avec la collaboration de Daniel Renaud, La Presse
 
 

Recouverts d'excréments, déshydratés, abandonnés sur la toilette: des résidents du CHSLD Herron ont vécu l'enfer

Les témoignages qui se succèdent depuis mardi révèlent l’ampleur du cauchemar vécu par les résidents

  Quarante-sept résidents sont décédés dans des conditions inhumaines au CHSLD Herron, dans l’ouest de l’île de Montréal, lors de la première vague de la pandémie. Ici, un transporteur funéraire venu récupérer un d’entre eux.
MISE À JOUR

AVERTISSEMENT : Ce que vous allez lire dans ces pages contient des détails troublants qui pourraient déranger certains lecteurs. Toutefois nous jugeons qu’il est d’intérêt public de relater le plus fidèlement possible l’horreur qui s’est déroulée au CHSLD Herron.

Résidents recouverts d’excréments et en hypothermie dans leurs lits, aînée abandonnée sur la toilette pendant des heures, homme qui n’avait pas bu d’eau pendant 10 jours : les témoignages sur les sévices subis au CHSLD Herron pendant la pandémie de COVID-19 donnent froid dans le dos.

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« Ça m’empêche de dormir cette enquête-là », laisse tomber Géhane Kamel, coroner et avocate chargée de l’enquête publique sur l’hécatombe de décès du centre d’hébergement de soins de longue durée (CHSLD) Herron, au début de la pandémie. 

Et pour cause : les audiences dans le cadre de l’enquête n’ont cessé de montrer le cauchemar qu’ont vécu les résidents de cette résidence de l’ouest de Montréal, alors que presque tous les employés de l’établissement avaient abandonné le navire, laissant des résidents mourir seuls dans leurs chambres au printemps 2020.

Quarante-sept aînés ont perdu la vie dans des conditions inhumaines. Toutefois, le bureau du Directeur des poursuites criminelles et pénales (DPCP) a indiqué qu’aucune accusation ne sera portée contre les dirigeants de l’établissement fermé à l’automne 2020.

Depuis quatre jours, les témoignages d’horreur s’enchaînent.

Horrifiant

Stéphanie Larose, infirmière et chef des services ambulatoires du CIUSSS de l’Ouest-de-l’Île-de-Montréal, s’est rendue dans ce milieu de vie pour « évaluer la qualité des soins » dispensés le 3 avril 2020. 

Elle est encore sous le choc. Dès son arrivée, elle a vu des patients dont les pansements n’avaient pas été changés depuis plusieurs mois.

D’autres ont aussi vu des résidents dont la langue était craquelée par manque d’hydratation et qui réclamaient de l’eau.

« Un homme avait du vomi séché dans la bouche. Il a pleuré quand on lui a donné de l’eau parce qu’il pouvait enfin parler », a raconté Marie-Ève Rompré, infirmière et cheffe de la location au centre hospitalier de St. Mary.

Abandonnée

L’infirmière Rompré a aussi rencontré plusieurs personnes souffrant d’hypothermie, dont une femme qu’elle a retrouvée inconsciente dans son lit.

« Je prends ses signes vitaux, mais là le téléphone sonne... je réponds et c’est son conjoint qui se met à pleurer [...] parce que ça fait des semaines qu’il n’est pas capable de parler à quelqu’un et qu’il ne peut pas venir », se rappelle avec émotion l’infirmière.

« J’ai assis [la dame]. [...] Je lui ai dit “c’est votre mari, c’est votre mari”. [...] Elle a pris le téléphone et elle lui a dit “ça va pas très bien ici.” [...] Puis elle a dit qu’elle ne pensait pas survivre... », a relaté Mme Rompré, soulignant que la résidente est morte quelque temps plus tard.

Les audiences doivent continuer jusqu’au 23 septembre.

Recouverts de plaies  

Le manque de soins était tel au CHSLD Herron que plusieurs résidents restaient avec des pansements inchangés pendant de nombreuses journées, voire même des semaines.

« [Un résident] avait des pansements après les jambes qui étaient jaunis. Ça faisait tellement longtemps qu’ils n’avaient pas été changés que la peau avait repoussé sur les pansements », a raconté Stéphanie Larose, infirmière et chef des services ambulatoires au CIUSSS de l’Ouest-de-l’Île-de-Montréal.

De son côté, Marie-Ève Rompré, infirmière, a également été témoin d’un autre cas similaire. 

Une résidente avait une plaie dont le pansement commençait aussi à être recouvert par sa peau.

« Elle dit “je vais rester ici je vais mourir avec” », s’est rappelée Mme Rompré, en sanglotant.

Martine Daigneault, directrice adjointe du programme de soutien à l’autonomie des personnes âgées et infirmière de formation, a vu les mêmes horreurs. « J’ai remarqué des pansements [pas adaptés] sur des plaies qui avaient suinté. Des croûtes sur les jambes de certains », a-t-elle raconté mercredi.

Abandonnée sur la toilette  

Stéphanie Larose, infirmière et cheffe des services ambulatoires du CIUSSS de l’Ouest-de-l’Île-de-Montréal.

En faisant le tour des chambres pour aider les résidents, elle s’est vite rendu compte que ces derniers étaient souvent laissés à eux-mêmes pendant de longues périodes.

« [Une résidente] me disait “ça arrive souvent que [les préposés] vont me laisser sur la toilette, pis là j’ai mal à force d’être assise sur la toilette. [...] et là je me jette à terre parce que c’est moins dur pour moi d’attendre couchée par terre sur le carrelage de la salle de bain que d’être assise sur la toilette dure qui me fait mal aux fesses” », a relaté Mme Larose.

Selon cette dernière, cette résidente lui a même raconté que cela faisait plusieurs mois qu’elle n’avait pas eu le droit de prendre un bain, car à chaque fois il y avait un « manque de serviettes ».

Dans l’urine et les excréments  

De nombreux résidents ont été retrouvés dans des culottes d'incontinences, des draps, des vêtements, dans leur lit ou même dans des fauteuils souillés depuis plusieurs jours par l’urine et leurs excréments.

La situation était telle, qu’une odeur d’urine flottait dans l’air de la résidence.

« Les planchers sont collants. La senteur... [...] Il y avait une senteur constante dans l’établissement », soutient Brigitte Auger, directrice du programme de soutien à l’autonomie des personnes âgées.

Certains résidents sont retrouvés avec des selles séchées sur les cuisses, d’autres en avaient même jusqu’au cou tellement leurs culottes d'incontinences avaient débordé.

Sans savon, sans papier de toilette  

Des infirmières venues en renfort ont constaté qu’il n’y avait pas de savons dans les salles de bain ou dans l’établissement.

« On n’avait pas accès aux réserves, c’était très difficile pour tout : le papier brun, le papier de toilette, les couches-culottes », explique Brigitte Auger, directrice du programme de soutien à l’autonomie des personnes âgées.

Une gestionnaire s’est rendue à l’épicerie pour acheter savon et papier.

Certains ont déploré que les appareils pour évaluer la condition des patients ne fonctionnaient pas et que les tensiomètres [outils pour mesurer la tension artérielle] semblaient provenir d’une pharmacie.

« Bleu » à cause de l’hypothermie  

L’une des histoires qui ont le plus marqué l’infirmière Marie-Ève Rompré, c’est celle d’un homme de 101 ans qu’elle a retrouvé dans son lit, en hypothermie, « le visage bleu ».

« J’en ai vu qui grelottaient [à cause] de leur fièvre, avec les lèvres bleues, mourir comme ça tout seul dans le lit de sueur. C’est horrible », a raconté la gorge serrée l’infirmière qui avait mis sur pieds une équipe de 12 infirmières pour venir aider au CHSLD Herron, dès le 9 avril 2020.

Après avoir vu ces situations, cette gestionnaire n’a pas hésité à appeler et à envoyer des courriels à des médecins pour leur demander de l’aide afin qu’ils puissent effectuer des actes médicaux pour des soins de fin de vie.

Pas bu depuis 10 jours  

L’un des constats les plus frappants rapportés par la plupart des témoins des quatre premières journées d’audience a été de voir à quel point une grande partie des résidents du CHSLD Herron étaient complètement déshydratés et mal nourris.

Selon Marie-Ève Rompré, infirmière depuis plus de 10 ans, certains patients qu’elle a rencontrés n’avaient pas bu depuis 10 jours. 

« Sauf pour prendre leur médicament », explique-t-elle.

Plusieurs résidents ont d’ailleurs été obligés d’être mis sous solutés pour être réhydratés.

Plusieurs des témoins ont également remarqué que les plateaux-repas des résidents n’avaient pas été touchés et étaient froids.


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